Nichterstattung nach GOÄ analog berechneter Leistungen durch private Krankenversicherungen

Das Recht des Arztes auf analoge Berechnung nicht in der GOÄ enthaltener selbständiger Leistungen ist davon unberührt, ob Kostenträger die Kostenerstattung analog berechneter Leistungen gegenüber dem Patienten einschränken.

Das Recht des Arztes auf analoge Berechnung nicht in der GOÄ enthaltener selbständiger Leistungen ist davon unberührt, ob Kostenträger in ihren vertraglichen Bestimmungen die Kostenerstattung analog berechneter Leistungen gegenüber dem Patienten einschränken (vgl. "Analoge Bewertungen in der GOÄ"). Bisher bezogen sich solche Ausschüsse v.a. auf in ihrer Wirksamkeit unstrittene Verfahren. So sind z.B. in Beihilfevorschriften eine Reihe von Verfahren der sog. "Außenseitermedizin" von der Beihilfeerstattung ausgeschlossen.

Jetzt mehren sich aber Fälle, daß alle Analogberechnungen grundsätzlich als nicht erstattungspflichtig angesehen werden. Dies betrifft Patienten, die nach bestimmten Tarifen der privaten Krankenversicherung versichert sind, in deren Versicherungsbedingungen es z.B. heißt "Erstattungsfähig sind Aufwendungen für solche ärztlichen Leistungen, die in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung aufgeführt sind".

Die Auffassung der entsprechenden privaten Krankenversicherungen, daß sie nach solchen Versicherungsbedingungen nur für Leistungen erstattungspflichtig sind, die im Gebührenverzeichnis der GOÄ enthalten sind (die Nummern 1 bis 6018 GOÄ) wird zwar von Juristen sehr umstritten gesehen (auch, daß eine solche Versicherungsbedingung nicht gegen das Gesetz zur Regelung des Rechts der Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGBG) verstoßen soll), fand aber schon mehrfach gerichtliche Bestätigung (z.B. Landgericht Stuttgart AZ.: 5 S 3 / 92 vom 13. 05. 1992). Es bleibt damit festzuhalten, daß in solchen Fällen der Arzt zwar Anspruch auf das Honorar für eine nach § 12 GOÄ korrekte Liquidation hat, die Versicherung sich aber gerichtlich bestätigt auf ihre Versicherungsbedingungen beruft. Der Patient sitzt dazwischen.

Wir raten den Ärzten, die von Nachfragen solcherart privatversicherter Patienten betroffen sind, ihre Patienten aufzuklären:

• über die Rechtmäßigkeit ihrer Liquidation (bei verbleibenden Zweifeln können sich Arzt oder Patient an die jeweils zuständige Landesärztekammer mit der Bitte um Stellungnahme wenden)
• darüber, daß der Patient nach § 12 Abs. 1 GOÄ für eine nach GOÄ korrekte Rechnung zahlungspflichtig ist
• und über die Besonderheiten des privaten Krankenversicherungsschutzes in diesen Fällen.

Die Versicherung kann analog berechnete Leistungen auf freiwilliger Basis erstatten (in den Versicherungsbedingungen heißt es "für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, die in der GOÄ oder GOZ nicht aufgeführt sind, können freiwillige Leistungen gezahlt werden"). Schließlich sind laut diesen Versicherungsbedingungen selbst "Aufwendungen für Heilpraktikerleistungen, die im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker... aufgeführt sind" (dazu zählen z.B. auch Heilmagnetismus, Bioelektrische Funktionsdiagnostik, Eigenharninjektionen) erstattungsfähig.

Hingewiesen werden kann auch darauf, daß infolge der mangelnden Aktualität des GOÄ-Leistungsverzeichnisses viele Leistungen der modernen Medizin nur analog berechnet werden können. GKV-Versicherte haben Sachleistungsanspruch auf die im häufiger angepaßten EBM enthaltenen Leistungen der modernen Medizin, während der dieserart Privatversicherte bei im EBM enthaltenen, in der GOÄ aber noch nicht aufgeführten Leistungen auf die freiwillige Erstattung seiner Krankenversicherung angewiesen ist.

Sollte der Patient dies ansprechen, so sollte man ihn aber nicht in der Absicht eines Versicherungswechsels bestärken. Häufig ist der Wechsel einer privaten Krankenversicherung mit mehr Nach- als Vorteilen verbunden.